[CMACSH巅峰对话] 李军民教授vs. HJ Landau教授：聚焦多发性骨髓瘤诊治进展
编者按：多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞肿瘤，其主要症状表现为骨质破坏、贫血、高钙血症以及肾功能损害等。近年来，MM的治疗取得了较为显著的进展，新型药物不断涌现，使得其治疗效果不断提升。2017年7月13日-15日，第十四次全国白血病淋巴瘤学术会议在冰城哈尔滨盛大召开，国内外专家汇聚于此，共同探讨和谱写血液疾病的诊疗篇章，《肿瘤瞭望》特邀邀请我国上海交通大学附属瑞金医院的李军民教授与美国纪念凯特斯隆癌症中心Heather Jolie Landau教授进行巅峰对话，共同带来MM诊疗的相关进展。现将其整理成文，以供读者参考。
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《肿瘤瞭望》： MM进行微小残留病灶（MRD）监测的时机是什么？根据FIRST试验的结果，MRD持续阴性是否可作为停药的标志？
李军民教授：多发性骨髓瘤（MM）的治疗是一个持续性的过程，随着治疗手段的不断改善和精进，使得MM患者的缓解深度在不断提高。近年来出现了MM患者的微小残留病灶监（MRD）测，通过FIRST等试验结果显示：MRD持续阳性或阴性对于MM患者的预后存在显著差异性影响，MRD的状态一定程度上代表了MM患者体内残存的肿瘤负荷大小。
在诱导治疗结束后，MM患者的MRD监测就应当开始进行，且MRD监测需要贯穿于后续的巩固及维持治疗的过程中，以达到对MM疾病情况的掌控。目前MM的治疗也旨在使很多的MM患者达到MRD的阴性状态。
Landau教授：相关研究发现，当来那度胺长期应用于MM的维持治疗时，它可使更多的MM患者达到MRD的持续转阴，这意味着来那度胺对于MM患者的维持治疗具有显著的价值。但是，MM患者的治疗目标在于：通过治疗使MM患者达到长期生存。从目前的情况来看，当MRD持续阴性后进行停药，有部分MM患者出现MRD的再次阳性。目前对于MRD持续阴性后何时进行停药仍是一个需要继续研究探讨的话题。
《肿瘤瞭望》：目前在MM治疗领域，包括新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂在内的新型药物不断涌现。我们面对这些新药应当如何选择？
李军民教授：近年来，在MM领域确实涌现出了多种新型药物，可谓层出不穷。包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单抗类药物以及其它靶向药物，每一种新药的出现均带来了MM治疗效果的提升。
在新药选择方面，由于MM是一种异质性较高的疾病，目前尚无某种特定的治疗方案可适用于所有的MM患者，其治疗需要根据分层分组情况来抉择，做到个体化治疗。而新型药物适用于哪部分MM患者则需要更多的临床试验结果来明确。
Landau教授：这是很好的问题，我个人认为即便在美国，当处在这种新药大爆发的当下，虽然对新药叠出的事实很激动，但我们真的不知道该如何正确的使用这些新药。在过去的2年时间里取得了巨大进步，几项研究分别比较一线或是二线治疗时是3药联合还是2药联合更优。在一线治疗研究中，比较RVD与RD的总生存获益，同样二线研究中比较卡非佐米+雷那度胺+地塞米松与雷那度胺+地塞米松的总生存获益，结果显示3药联合更有效，可更好的延长生存。同样爱扎佐米+雷那度胺+地塞米松与雷那度胺+地塞米松相比较，治疗接受过1-3线治疗的患者，结果3药联合显示出更多的获益。最近将达雷木单抗与雷那度胺+地塞米松联合治疗，也显示出生存获益。总之目前我们知道对多数患者来说，3药联合治疗是最佳选择。
《肿瘤瞭望》：MM患者的外周血中是否存在循环肿瘤标志物？有相应的候选分子吗？
李军民教授：这是目前MM领域较为关注的话题之一，MM不同于实体肿瘤，它可以通过骨髓穿刺、外周血收集等方式进行相应标志物的检测，例如流式细胞术、二代测序等。但是，目前循环肿瘤标志物监测的敏感性仍无法保证，相应的循环肿瘤标志物监测与MRD监测的有效性哪个更佳也需要通过进一步的临床试验来验证。总体而言，MM患者循环肿瘤标志物监测尚处于研究阶段，未进入临床应用。
Landau教授：我认为至少在我们学院最重要的发展是采用质谱分析鉴定血尿本周氏蛋白，它可用于发现微小残留病（MRD），在患者无事件生存和总生存都在不断延长的情况下，微小残留病是重要的生物学标志，不过通常会与骨髓检查同时进行，外周血本周氏蛋白阴性是MRD阴性的良好指标。
《肿瘤瞭望》：对于经济条件不佳的老年MM患者而言，是否有最佳的治疗选择？烷化剂在MM治疗中的地位如何？
李军民教授：总体上，MM是一种老年性疾病，其中位发病年龄为65岁左右。目前，MM领域涌现出较多的新型药物，其治疗效果也较前有比较明显的提升，但是这些新药通常较为昂贵，部分MM患者无力承担。
烷化剂在MM治疗中是传统型药物，具有其应有的地位。对于经济条件不佳的MM患者，我们可以考虑将烷化剂与新型药物进行联合应用，以一定程度上降低患者的经济开支。此外，对于MM患者经济负担有赖于相关资料公司受惠于民和政府加大医疗报销力度。
Landau教授：我认为现在的确有很多新药，其疗效优于老药，但这并不意味着老药无效，这些老药在某些情况下仍可发挥其积极作用，如经济条件较差，或是无法获取新药时。譬如烷化剂一类药物对老年患者而言是安全的，且耐受性良好。
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