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编者按：肺癌免疫治疗是否需要用生物标志物进行优势人群筛选？外周血动态检测标志物是否可行？在《肿瘤瞭望》的采访中，上海市胸科医院韩宝惠教授针对肺癌免疫治疗领域的热点议题分享了自己的观点。
《肿瘤瞭望》：驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）免疫治疗是否需要疗效预测标志物？
韩宝惠教授：综合既往研究证据，在一线治疗方面，PD-L1 TPS≥50%的人群Pembrolizumab单药治疗的获益胜过化疗；PD-L1任意表达水平的NSCLC患者免疫联合化疗的获益优于标准化疗。所以，驱动基因阴性晚期NSCLC患者一线治疗，PD-L1 表达强阳性患者可选择Pembrolizumab免疫单药，PD-L1＜50%的患者选择免疫联合化疗。
在NSCLC二线治疗方面，NCCN指南推荐了三种PD-1/PD-L1抑制剂，其中Pembrolizumab要求患者的PD-L1表达≥1%；而Nivolumab和Atezolizumab可用于所有患者，在用药前无须检测患者的PD-L1表达水平。
从一系列的循证医学证据来看，部分患者的获益并不依赖于PD-L1表达水平，TMB（肿瘤突变负荷）对免疫治疗的预测作用尚需前瞻性研究来证实。此外，在中国PD-L1的规范检测和标准化还有待改善。但是我们从精准医学的角度出发，如果患者能取病理进行活检，能够进行PD-L1检测和分析，我们还是建议患者做检测。因为PD-L1高表达的患者可能从PD-1/PD-L1抑制剂中获益更多，PD-L1阴性患者的获益比例较低。
《肿瘤瞭望》：我们应如何筛选从免疫联合化疗中获益更多的患者？
韩宝惠教授：根据现有的循证医学证据，我们可以看到，联合化疗进一步扩大了免疫治疗的受益人群，一部分免疫单药治疗效果不好或PD-L1表达阴性的患者，加上化疗则能获得较好的临床疗效和疾病控制时间，进而转化为总生存（OS）时间的延长。
至于如何挑选这些患者，从基础理论上讲，2017年Nature杂志发表的一篇综述将肿瘤免疫环境分为三种基本类型：免疫炎症型、免疫豁免型和免疫沙漠型，免疫炎症性对免疫治疗应答最佳，联合化疗是有效的，免疫沙漠型肿瘤的实质和基质中均未存在T细胞，对PD-L1/PD-1抑制剂治疗无应答。探索基于免疫表型的综合指标可能是未来免疫治疗标志物的研究方向。
《肿瘤瞭望》：外周血动态检测生物标志物指导免疫治疗是否可行？
韩宝惠教授：免疫治疗的阳性反应通常依赖于肿瘤细胞与肿瘤微环境内免疫调节的相互作用，依赖于淋巴细胞是否充分浸润到肿瘤组织，这些生物学信息的组织检测结果更加真实可靠，不像靶向治疗那样，外周血检测能直接检测到来自肿瘤组织的基因突变信息。
组织检测是金标准，能够客观反应免疫系统与肿瘤细胞相互作用的信息。血液检测是未来探索的重要领域，可以作为组织检测的补充，但我不认为未来血液检测能替代组织检测。
专家简介
韩宝惠 教授
上海市胸科医院呼吸内科 主任
CSCO抗肿瘤血管靶向治疗专委会 主委
亚太生物免疫学会肿瘤分会 主委
上海市医师学会呼吸分会 副会长
上海市抗癌协会副理事长
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