编者按：对于年轻乳腺癌患者，“年轻”是否意味着复发风险高？不同分子亚型患者的复发风险有无区别？手术方式选乳房切除or保乳手术？BRCA1/2突变的年轻患者能保乳吗？谁必须接受辅助化疗？化疗伤害生育功能怎么办？哪部分患者的辅助内分泌治疗必须加OFS？GnRHa用3月剂型还是1月剂型？如何提高长期内分泌治疗的依从性？关于这9个问题，《肿瘤瞭望》邀请临床经验丰富的4位大咖——中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授、福建省肿瘤医院刘健教授、中山大学附属肿瘤医院王树森教授和广东省人民医院王坤教授与您分享经验！
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很多年轻患者还有生育需求，乳腺癌治疗过程中怎么保护卵巢功能？
王树森教授：一部分乳腺癌患者是可以治愈的，医生在做治疗决策时，一定要询问年轻患者的生育需求，对有需要的患者提供卵巢保护的建议，比如已婚患者可考虑胚胎冻存或卵子冻存；化疗药物对卵巢功能有不同程度的损害，甚至导致卵巢功能早衰，GnRHa药物有助于防止化疗引起的性腺损伤，GnRHa从化疗前1~2周开始应用，化疗期间与化疗联合应用，研究已证明这种策略可保护卵巢功能。
多项研究为内分泌联合OFS用于ER+早期乳腺癌的辅助治疗提供了证据。哪部分乳腺癌患者在辅助治疗阶段应选择OFS+TAM/AI方案，联合OFS对于年轻乳腺癌具有哪些临床意义？
刘健教授：TEXT&SOFT联合分析的对象是绝经前早期乳腺癌患者，其中亚组分析显示，年轻患者从OFS治疗中获益最大，该群体单纯接受他莫昔芬（TAM）或芳香化酶抑制剂（AI）的治疗效果不理想。ASTRRA研究中，化疗后两年内，如患者出现复潮，联合OFS治疗相比单用他莫昔芬，不但有DFS获益，还有OS获益。现在，国内外指南通常建议低复发风险患者单用他莫昔芬，中复发风险患者选择OFS联合他莫昔芬，高复发风险患者，特别是累及淋巴结4个以上，建议OFS联合AI。我个人的意见是，对于40岁以下的年轻乳腺癌，只要没有 OFS禁忌，辅助内分泌治疗都应该联合OFS。
乳腺癌需要5~10年的长期辅助内分泌治疗，内分泌治疗的依从性会影响乳腺癌治疗的效果。根据您的临床经验，年轻乳腺癌患者的长期依从性怎么样，应采取哪些措施提高依从性？
刘强教授：年轻乳腺癌患者的复发风险比年老患者更高一些，而且年轻患者的生存期更长，5年OFS治疗结束后，年轻患者的雌激素水平更高，复发风险也更高。由于药物副作用，TEXT&SOFT研究中，AI联合OFS组的患者出组率比TAM联合OFS组更高。提前告知肿瘤复发风险和具体治疗获益，患者通常能更好地坚持治疗，对副作用的抱怨会少很多，这是提高依从性的关键。
刘健教授：国际大型研究和真实世界数据显示，年轻乳腺癌群体对长期内分泌治疗的依从性特别差，治疗中断的比例高，依从性差也是造成年轻患者预后差的因素。患者教育是提高依从性的有效方法，也是我们临床医生的重要任务。
国内外指南推荐GnRHa作为OFS治疗的主要方案，国内的GnRHa有3月或1月给药方案，您在临床中如何为患者选择药物？
王坤教授：患者一般喜欢三个月注射一次的剂型，因为更加方便，不需要每个月都来医院。从我们医生的角度来看，只要能达到治疗目的，当然是三个月注射一次更好。35岁以下乳腺癌患者的雌激素活跃，使用1月剂型更令人放心，使用3月剂型时需要监测雌激素水平，国外一些文献发现约8%的年轻患者使用3月剂型达不到绝经状态；年龄稍大患者可选择3月剂型，对于医生和患者来说都更加方便。
刘健教授：我注意到第5版BCY共识讨论中有这么一段话：如果能获得GnRHa 1月剂型，尽量用1月剂型，不可及的情况下选择3月剂型。我推测，BCY共识是从证据角度优先推荐1月剂型，3月剂型上市的时间比较短，循证证据不如1月剂型强大。在我的临床工作中，对于注射 OFS的患者，每次复查我都会检测激素水平，检测结果都很好，没有出现注射3月剂型达不到绝经的情况。新冠疫情期间制定的乳腺癌内分泌治疗指南也明确推荐优先选择3月剂型，以减少患者路途奔波和交叉感染的几率。所以，结合临床经验和数据以及疫情肆虐的现实，我认为年轻乳腺癌患者应优先选择GnRHa 3月剂型。
刘强教授：欧美年轻乳腺癌的占比很低，可能导致OFS使用经验不够多。OFS治疗使用GnRHa 1月剂型达到卵巢完全抑制的证据更加充分，3月剂型与他莫昔芬联用也被广泛接受。目前主要是担心联用AI时，由于AI可能起到卵巢激动剂的作用，3月剂型联合AI能否达到卵巢完全抑制，尚缺乏足够高级别的证据，而OFS治疗达到绝经后状态时才能使用AI。不过我们中心的回顾性分析显示1月和3月剂型GnRHa联合AI都是相当安全的，疗效没有明显差别，我们正在开展前瞻性研究验证这些结果；我们的临床经验也支持3月剂型与AI联用，用药期间可通过检测雌二醇了解治疗效果。GnRHa的有效性受到很多其他因素的影响，比如注射部位和技术，上周门诊有一位患者注射后，腹壁皮下出现大块瘀斑，瘀斑会影响药物的缓释效果和吸收程度。
亮丙瑞林11.25mg 3月剂型
王树森教授：国内的GnRHa有28天注射一次的剂型，也有84天注射一次的剂型，前者的循证证据更多，84天剂型也积累了一些证据。我个人的经验来看，两种剂型的疗效和副反应没有太大的差别。我会根据患者的意愿，就医是否方便进行选择。比如我的患者是外地人，来广州就医不方便，我会选择84天剂型，使用84天剂型的患者可进行2~3次激素检测，以了解GnRHa的卵巢抑制效果；广州本地的患者两种剂型都可选择。
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