随着外科手术技术的不断进步，前列腺癌的手术指征正在逐渐放宽。许多高危或者局部进展的患者选择进行手术治疗，但术后出现切缘阳性，包膜侵犯以及复发的风险较高，需要术后行辅助治疗，以期降低复发及转移风险，改善患者的预后。本期“百家泌闻”栏目中，我们邀请到了四川大学华西医院泌尿外科魏强教授，一起分享前列腺辅助治疗患者的选择以及目前的治疗策略。
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编者按：随着外科手术技术的不断进步，前列腺癌的手术指征正在逐渐放宽。许多高危或者局部进展的患者选择进行手术治疗，但术后出现切缘阳性，包膜侵犯以及复发的风险较高，需要术后行辅助治疗，以期降低复发及转移风险，改善患者的预后。本期“百家泌闻”栏目中，我们邀请到了四川大学华西医院泌尿外科魏强教授，一起分享前列腺辅助治疗患者的选择以及目前的治疗策略。
如何看待前列腺癌辅助治疗的价值？哪些前列腺癌患者可获益于辅助治疗？
辅助治疗是指前列腺根治性切除术后辅以内分泌治疗或者放疗。辅助治疗的目的是消灭术后瘤床的残余病灶，残余阳性淋巴结或者其他部位的微小转移灶以提高长期生存率。
魏强教授认为，对于局部进展性前列腺癌，辅助治疗的主要目的是降低复发风险。通常将前列腺癌国际泌尿病理学会（ISUP）分级＞2并伴有包膜外侵犯（pT3），特别是精囊侵犯（pT3b），或者手术切缘阳性的患者定义为高复发风险患者，其5年内的疾病复发率高达50%。这类高复发风险患者是前列腺癌辅助治疗的目标人群。
对于有淋巴结转移的患者，不管病理T分期如何，切除的淋巴结数量、淋巴结内肿瘤占据的体积、肿瘤是否突破淋巴结包膜等都是患者术后早期复发的预测因素。临床上常采用阳性淋巴结密度（阳性淋巴结数/切除淋巴结总数）来评估预后风险，阳性淋巴结密度超过20%提示预后不良。这类患者也是辅助治疗的潜在获益人群。
目前常见的前列腺癌辅助治疗策略有哪些？
目前临床常用前列腺癌辅助治疗包括：辅助放疗（EBRT），辅助内分泌治疗（ADT），辅助内分泌治疗联合放疗（ERBT）等。对于中低危患者，根治术后没有淋巴结转移、但病理有不良预后特征（如切缘阳性，肿瘤侵犯精囊或包膜外，术后PSA下降不到不可检测水平）的患者，可以选择EBRT或ADT辅助治疗。对于存在淋巴结转移的高危患者，前列腺癌根治术及盆腔淋巴结清扫术后，推荐进行ADT＋ERBT辅助治疗。魏强教授推荐尿控恢复后接受辅助放疗，淋巴结阳性患者术后同时即刻辅助内分泌治疗。
何看待ADT在早期前列腺癌初始治疗或辅助治疗中的作用？应该如何进行优化管理？
在早期前列腺癌的初始治疗或辅助治疗中，ADT目前仍然扮演着重要的角色。对于行根治性放疗的中高危患者需要联合6个月到3年不等的ADT治疗；对于行前列腺根治术的患者也可以接受ADT±EBRT辅助治疗，以降低疾病进展风险或术后复发转移风险。
一旦启动ADT，必须进行科学合理的睾酮监测。临床医生不能因为是“早期疾病”而忽视睾酮监测或者放宽睾酮抑制水平的要求，目前认为睾酮达去势（＜50 ng/dl）水平后，降低睾酮至更低水平（＜20 ng/dl）有利于患者预后。因此，在早期治疗管理中，仍然需要患者积极配合，提高ADT的治疗依从性，从而最大程度降低患者复发和转移风险。
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▌参考文献：
1.中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南（2023版）.人民卫生出版社
2.前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）[J].中华泌尿外科杂志，2021，42（4）：241-245.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20210327-00158.
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魏强教授
四川大学华西医院泌尿系统疾病中心主任、泌尿外科学科主任、教授、博导
中华医学会泌尿外科学分会副主任委员
中国医师协会泌尿外科学分会副会长
中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌、肾癌专委会副主任委员
中国抗癌协会男生殖肿瘤专委会副主任委员
中央干保委会诊专家
四川省肾病及泌尿系统疾病临床研究中心主任
四川省医学会泌尿外科专委会主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会主任委员
四川省医师协会外科机器人医师分会会长
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